L’assurance maladie est un type de couverture d’assurance qui couvre le coût des frais médicaux et chirurgicaux d’une personne assurée. L'assurance maladie vous protège des frais médicaux élevés. C'est un contrat entre vous et votre compagnie d'assurance. Vous souscrivez un plan ou une police et la compagnie accepte de payer une partie de vos dépenses lorsque vous avez besoin de soins médicaux. L'assurance auprès des employeurs est souvent accompagnée d'un plan de soins gérés.
Ces plans sont conclus à travers des contrats avec des fournisseurs de soins de santé et des établissements médicaux pour fournir des soins aux membres à des coûts réduits. Les assureurs utilisent le terme « fournisseur » pour décrire une clinique, un hôpital, un médecin, un laboratoire, un professionnel de la santé ou une pharmacie qui traite un individu. L 'assuré est le titulaire du contrat d'assurance maladie ou la personne couverte par l'assurance maladie.
Selon le type de couverture d'assurance maladie, soit l'assuré paie les frais de sa poche et reçoit un remboursement, soit l'assureur effectue les paiements directement au fournisseur.
Dans les pays sans couverture sanitaire universelle, comme le Maroc, l'assurance maladie est généralement incluse dans les programmes d'avantages sociaux des employeurs.
Assurance maladie privée : le système de santé dépend fortement de l'assurance maladie privée. Les statistiques montrent que 65,4% des personnes de moins de 65 ans bénéficient d'un type de couverture d'assurance maladie privée.
Assurance maladie publique ou gouvernementale : Dans ce type d'assurance santé, l'État subventionne les soins de santé en échange d'une prime. Tout système qui est financé par des cotisations obligatoires légalement ou par des impôts à la caisse nationale et dont les dispositions sont spécifiées par la loi est appelé assurance publique ou assurance sociale.
La distinction entre les programmes publics et privés n'est pas toujours claire, car certains gouvernements subventionnent les programmes d'assurance privés.
Dans ce type d'assurance maladie, l'assureur aura des contrats avec un réseau de prestataires de soins de santé pour offrir des soins médicaux à moindre coût à leurs assurés. Il y aura des pénalités et des coûts supplémentaires ajoutés aux hôpitaux et cliniques hors réseau, mais ils fourniront certains traitements de santé. Plus la politique est coûteuse, plus elle est susceptible d'être flexible avec le réseau des hôpitaux.
Un plan de rémunération à l'acte couvre le traitement de manière égale entre tous les prestataires de soins de santé, ce qui permet à l'assuré de choisir son lieu de traitement préféré. L'assureur paiera généralement au moins 80% des coûts sur un plan d'indemnisation, tandis que le patient paie les coûts restants en tant que co-assurance.
Ce sont des organisations qui fournissent des soins de santé médicaux directement à l'assuré. La politique aura généralement un médecin de soins primaires dédié qui coordonnera tous les soins nécessaires et qui identifie les types de maladies. Ces derniers financeront normalement que les traitements référés par ce médecin généraliste et auront négocié un frai complémentaire pour chaque service médical afin de minimiser les coûts. C'est généralement le type de plan le moins cher.
Cette assurance maladie est similaire à un plan d'indemnisation, en ce qu'elle permet à l'assuré de consulter le médecin de son choix. L'assureur paiera moins cher pour le traitement avec un prestataire complémentaire hors réseau. Cependant, les personnes bénéficiant de ce plan peuvent se référer elles-mêmes à des spécialistes sans avoir à consulter un médecin de soins primaires.
Un plan de point de vente fonctionne comme un mélange des deux derniers types. L’assuré peut choisir entre coordonner tous les traitements par l’intermédiaire d’un médecin de premier recours, recevoir un traitement au sein du réseau de prestataires de l’assureur ou faire appel à des prestataires hors réseau pour financer une part des médicaments Le type de plan dictera la progression du traitement.
Le type de plan dicte la façon dont un individu abordera pour obtenir le traitement dont il a besoin et combien d'argent il devra payer.
Les personnes atteintes de maladies chroniques, telles que le diabète, pourraient ne pas être en mesure d'économiser car elles doivent régulièrement payer des frais médicaux élevés pour la gestion de leur problème de santé obligatoire (médicaments, enfants, etc.…) et ne bénéficient pas de sécurité sociale ou de mutuelle. Ces plans comportent souvent une franchise très élevée, ce qui signifie que même si les primes peuvent être inférieures, les gens finissent souvent par payer eux-mêmes la totalité des frais de tout traitement médical requis.
La majorité des régimes d'indemnisation utilisent des techniques de gestion des soins pour contrôler les coûts et s'assurer qu'il y a suffisamment de ressources pour payer les soins appropriés. De même, de nombreux régimes de soins gérés ont adopté certaines caractéristiques des régimes de rémunération à l'acte.
Ces services préventifs comprennent des injections et certains examens de santé. Si vous souscrivez un plan via le marché de l'assurance maladie, votre assurance couvrira les services préventifs. Il couvrira également au moins 10 prestations de santé essentielles requises par la loi sur les soins abordables.
Tous les régimes privés d'assurance-maladie offerts sur les marchés facilités par le gouvernement fédéral offriront les 10 avantages de santé essentiels suivants :
L'assurance maladie est système de financement des frais médicaux dont le but est la protection d'une personne prise en charge par une assurance, au moyen de contributions ou d'impôts versés à un fonds commun (sécurité sociale, la caisse nationale...) Pour payer tout ou une partie des frais des services de santé spécifiés.
Les éléments clés communs à la plupart de ce type d'assurance sont le paiement anticipé des primes ou des impôts, la mise en commun des fonds et l'admissibilité aux prestations sur la base des cotisations ou de l'emploi.
La plupart des régimes d'assurance couvriront un ensemble de services préventifs. Cela ne veut pas dire qu'ils sont gratuits. Vous devrez peut-être encore payer des franchises, des quotes-parts ou d'autres frais remboursables.
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